Tsirelman v. Daines , 794 F.3d 310 ( 2015 )

14‐2154‐cv
Tsirelman v. Daines
In the
United States Court of Appeals
For the Second Circuit
________
AUGUST TERM, 2014
ARGUED: APRIL 16, 2015
DECIDED: JULY 24, 2015
No. 14‐2154‐cv
GARY TSIRELMAN, M.D.,
Plaintiff‐Appellant,
v.
RICHARD F. DAINES, M.D., Commissioner of Health, STATE OF NEW
YORK DEPARTMENT OF HEALTH, KENDRICK A. SEARS, M.D., Chairman
of the State Board for Professional Medical Conduct, STATE OF NEW
YORK DEPARTMENT OF HEALTH, and STATE BOARD FOR PROFESSIONAL
MEDICAL CONDUCT and THEIR EMPLOYEES and AGENTS,
Defendants‐Appellees.
________
Appeal from the United States District Court for the Eastern District
of New York.
No. 1:10‐cv‐903 – Jack B. Weinstein, Judge.
________

The  clerk  of  the  court  is  directed  to  amend  the  caption  as  set  forth
above.
2  No. 14‐2154‐cv
Before: WINTER, WALKER, and DRONEY, Circuit Judges.
________
Plaintiff  Gary  Tsirelman’s  medical  license  was  revoked  in  a
New  York  disciplinary  proceeding.  On  appeal,  he  challenges  New
York’s  use  of  the  preponderance‐of‐the‐evidence  standard  in  such
proceedings  as  a  violation  of  the  Due  Process  Clause.  Because  we
hold  that  the  Constitution  does  not  require  a  higher  standard  of
proof in fraud‐based medical disciplinary proceedings, we AFFIRM
the district court’s order dismissing Tsirelman’s complaint.
________
ADAM  FRANCOIS  WATKINS, Watkins Bradley LLP,
New York, NY, for Plaintiff‐Appellant.
KAREN  W.  LIN  (Claude  S.  Platton,  Barbara  D.
Underwood,  Solicitor  General  of  New  York,  on
the  brief),  for  Eric  T.  Schneiderman,  Attorney
General of the State of New York, New York, NY,
for Defendants‐Appellees.
________
JOHN M. WALKER, JR., Circuit Judge:
Plaintiff  Gary  Tsirelman’s  medical  license  was  revoked  in  a
New  York  disciplinary  proceeding.  On  appeal,  he  challenges  New
York’s  use  of  the  preponderance‐of‐the‐evidence  standard  in  such
proceedings  as  a  violation  of  the  Due  Process  Clause.  Because  we
hold  that  the  Constitution  does  not  require  a  higher  standard  of
3  No. 14‐2154‐cv
proof in fraud‐based medical disciplinary proceedings, we AFFIRM
the district court’s order dismissing Tsirelman’s complaint.
BACKGROUND
Gary Tsirelman became licensed to practice medicine in 1996.
In 2000, he acquired an ownership interest in LaMed medical clinic
(“LaMed”).  While  practicing  at  LaMed,  Tsirelman  performed
synaptic  therapy,  a  non‐invasive,  drug‐free  treatment  consisting  of
electrical  impulses  administered  to  areas  causing  the  patient  pain.
Flatlands Management, the contractor who assembled LaMed’s bills,
however,  billed  insurance  companies  for  a  nerve  destruction
procedure  when  Tsirelman  performed  synaptic  therapy,  for  which
no  billing  codes  existed.  Synaptic  therapy  is  not  a  form  of  nerve
destruction procedure.
In 2007, the State of New York Office of Professional Medical
Conduct  (“OPMC“)  charged  Tsirelman  with  practicing  medicine
fraudulently,  willfully  making  or  filing  a  false  report,  ordering
excessive  tests  or  treatments  not  warranted  by  the  patient’s
condition,  and  therefore  engaging  in  conduct  that  evidenced  moral
unfitness  to  practice  medicine.  OPMC  based  the  charges  on
Tsirelman’s  bills  for  nerve  destruction  procedures  that  he  never
performed.  After  a  six‐day  hearing,    a  Hearing  Committee  for  the
State  Board  of  Professional  Medical  Conduct  (the  “Hearing
Committee”),  which  consisted  of  two  licensed  physicians,  one  lay
4  No. 14‐2154‐cv
member,  and  a  non‐voting  administrative  law  judge  as  presider,
sustained 51 of 69 charges of professional misconduct. The Hearing
Committee  found,  by  a  preponderance  of  the  evidence,  that
Tsirelman  knew  that  bills  were  being  sent  under  his  signature  for
procedures that he did not perform and that he allowed such bills to
be  sent  for  his  own  benefit.  In  re  Tsirelman,  No.  07‐269,  at  43  (N.Y.
Bd.  Prof.  Med.  Conduct  Dec.  5,  2007),  J.A.  234.  The  Hearing
Committee  revoked  Tsirelman’s  medical  license  and  fined  him
$100,000. Id. at 52, J.A. 243.
Tsirelman  filed  an  Article  78  proceeding  in  New  York  state
court seeking review of the Hearing Committee’s determination.1 In
April  2009,  the  Appellate  Division  affirmed  the  Hearing
Committee’s principal findings and held that “the Committee could
infer  [Tsirelman’s]  knowledge  that  the  bills  were  false,  rather  than
merely inaccurate, and that he had willfully intended to mislead and
deceive the insurer.” Tsirelman v. Daines, 876 N.Y.S.2d 237, 239 (App.
An  Article  78  proceeding  “provide[s]  an  expeditious  and  essentially
1
uniform  procedure  for  judicial  review  of  . . .  action  (or  inaction)  by
agencies and officers of state and local government.” Finley v. Giacobbe, 79
F.3d  1285,  1291  (2d  Cir.  1996)  (omission  in  original)  (internal  quotation
marks omitted).
5  No. 14‐2154‐cv
Div. 3d Dep’t 2009). The Appellate Division affirmed both penalties.
Id. at 240.2
On March 1, 2010, Tsirelman filed this action in federal district
court  (Jack  B.  Weinstein,  Judge),  alleging  that  defendants,  the  New
York  commissioner  of  health,  the  chairman  of  the  state  board  for
professional  medical  conduct,  and  their  agencies,  violated  his  due
process rights in the conduct of his disciplinary hearing. Defendants
moved  to  dismiss  or,  in  the  alternative,  for  abstention.  On  October
14, 2010, the district court granted defendants’ motion for abstention
to permit Tsirelman to petition the director of OPMC to reopen his
case  in  light  of  an  intervening  amendment  to  New  York’s  Public
Health Law. The district court stayed the action pending Tsirelman’s
petition.
Tsirelman filed a motion for reconsideration with the director
of  OPMC.  The  director  denied  Tsirelman’s  motion.  Thereafter,
Tsirelman  moved  to  reopen  his  federal  action,  and  defendants
renewed  their  motion  to  dismiss  for  lack  of  subject  matter
jurisdiction and failure to state a claim. On May 14, 2014, the district
court granted the motion to dismiss as to the New York Department
of  Health  and  the  State  Board  for  Professional  Medical  Conduct
The  Appellate  Division  annulled  the  Hearing  Committee’s  finding
2
that  Tsirelman  had  ordered  treatment  not  warranted  by  his  patients’
conditions.
6  No. 14‐2154‐cv
under  the  Eleventh  Amendment.  In  doing  so,  the  district  court
implicitly  denied  that  portion  of  the  motion  concerning  defendants
Daines  and  Sears,  who  were  sued  in  their  official  capacities.
However,  the  district  court  also  concluded  that  Tsirelman’s
complaint  failed  to  state  a  claim  under  the  Due  Process  Clause.
Accordingly,  the  district  court  granted  defendants’  motion  to
dismiss, and Tsirelman timely appealed.
DISCUSSION
Tsirelman  argues  that  defendants  denied  him  due  process  in
their  conduct  of  his  disciplinary  hearing  by  employing  a
preponderance‐of‐the‐evidence  standard.  Before  turning  to
Tsirelman’s  merits  arguments,  however,  we  address  defendants’
argument  that  Tsirelman’s  complaint  must  be  dismissed  as  against
the  individual  defendants  because  they  are  protected  from  suit  by
the Eleventh Amendment.
We  review  de  novo  the  district  court’s  dismissal  for  lack  of
subject  matter  jurisdiction  under  Rule  12(b)(1)  or  failure  to  state  a
claim  under  Rule  12(b)(6).  Jaghory  v.  N.Y.  State  Depʹt  of  Educ.,  131
F.3d  326,  329  (2d  Cir.  1997).  Like  the  district  court,  we  “accept  all
factual allegations in the complaint as true and draw inferences from
those allegations in the light most favorable to the plaintiff.” Id.
I. Eleventh Amendment Immunity
The Eleventh Amendment provides:
7  No. 14‐2154‐cv
The Judicial power of the United States shall not be construed
to  extend  to  any  suit  in  law  or  equity,  commenced  or
prosecuted  against  one  of  the  United  States  by  Citizens  of
another State, or by Citizens or Subjects of any Foreign State.
The  Supreme  Court  has  consistently  interpreted  the  Eleventh
Amendment  to  bar  suits  brought  against  an  unconsenting  state  in
federal courts “by her own citizens as well as by citizens of another
State.”  Edelman  v.  Jordan,  415  U.S.  651,  662‐63  (1974).  Because
Tsirelman  is  a  citizen  of  New  York  who  brought  suit  against  New
York  officials  in  their  official  capacities,  defendants  argue  that  his
suit is nonjusticiable under the Eleventh Amendment. We reject this
contention  because  Tsirelman’s  suit  seeks  prospective  relief  against
state  officials  in  their  official  capacities,  which  is  permitted
notwithstanding  the  general  proscription  of  suits  against  states  by
the Eleventh Amendment.
In  Ex  parte  Young,  the  Supreme  Court  held  that  the  Eleventh
Amendment  did  not  bar  an  action  in  federal  court  to  enjoin  a  state
official from taking official action claimed to violate federal law. 209
U.S.  123,  155‐56  (1908);  see  also  Edelman,  415  U.S.  at  664.  Under  this
doctrine,  federal  courts  may  hear  claims  for  prospective  injunctive
relief,  see  Edelman,  415  U.S.  at  677,  but  retroactive  claims  seeking
monetary  damages  from  the  state  treasury  are  barred  by  the
Eleventh Amendment because, even if state officials are the nominal
defendants, the state is the real party in interest, id. at 663.
8  No. 14‐2154‐cv
Tsirelman’s complaint seeks an injunction restoring the status
quo  unless  and  until  the  State  conducts  a  new  hearing  and
establishes  the  charges  based  on  a  clear  and  convincing  standard.
Defendants  characterize  this  claim  as  seeking  purely  retrospective
relief  because  Tsirelman  is  trying  to  remedy  a  past  violation  of  his
due process rights that occurred during his disciplinary hearing.
Contrary  to  defendants’  contentions,3  Tsirelman’s  complaint
seeks prospective relief because he requests a remedy to an alleged
ongoing violation of federal law. Tsirelman claims that New York’s
rule  permitting  proof  of  fraud‐based  medical  misconduct  using  a
preponderance‐of‐the‐evidence  standard  violates  due  process  and
that,  as  a  result,  he  is  unconstitutionally  being  denied  his  medical
license. As a remedy, Tsirelman seeks an injunction requiring either
reinstatement of his license or a hearing that, in his view, comports
with due process. Either outcome would remedy Tsirelman’s alleged
injury  and  would  be  “prospective  relief  that  is  not  barred  by  the
Eleventh  Amendment.”  Dwyer  v.  Regan,  777  F.2d  825,  836  (2d  Cir.
1985)  (public  employee’s  request  for  reinstatement  or  a  hearing
sought  prospective  injunctive  relief).  Therefore,  we  affirm  the
Defendants  also  argue  that  Tsirelman  lacks  standing  to  seek  the
3
requested  injunction  because,  as  he  is  no  longer  a  doctor,  there  is  no
reasonable  prospect  Tsirelman  will  again  find  himself  subject  to  medical
disciplinary  proceedings.  This  argument  assumes  an  outcome  in
defendants’ favor and is therefore without merit.
9  No. 14‐2154‐cv
district  court’s  denial  of  Daines’s  and  Sears’s  motion  to  dismiss
pursuant to the Eleventh Amendment.
II. Tsirelman’s Due Process Challenges
We  turn  now  to  the  merits  of  Tsirelman’s  appeal.  Tsirelman
makes two separate but related challenges to New York’s use of the
preponderance‐of‐the‐evidence standard: (a) a facial challenge to the
standard  as  used  in  all  fraud‐based  medical  disciplinary
proceedings, and (b) an as‐applied challenge to use of the standard
in his own proceeding.
a. Facial Challenge
New  York’s  medical  misconduct  committees  base  their
conclusions  on  a  statutorily‐prescribed  preponderance‐of‐the‐
evidence  standard.  N.Y.  Pub.  Health  L.  § 230(10)(f).  Tsirelman
argues  that  New  York’s  use  of  the  preponderance  standard  fails  to
comport  with  the  minimum  requirements  of  due  process  in  fraud‐
based  disciplinary  proceedings  because  of  the  compelling  private
and  public  interests  in  avoiding  erroneous  license  revocations.
Tsirelman  contends  that  only  the  higher  clear  and  convincing
standard comports with due process.
The  preponderance  standard  is  constitutionally  adequate.
“The function of a standard of proof . . . is to instruct the factfinder
concerning  the  degree  of  confidence  our  society  thinks  he  should
have in the correctness of factual conclusions for a particular type of
10  No. 14‐2154‐cv
adjudication.”  Addington  v.  Texas,  441  U.S.  418,  423  (1979)  (internal
quotation  marks  omitted).  “The  standard  serves  to  allocate  the  risk
of error between the litigants and to indicate the relative importance
attached to the ultimate decision.” Id. To determine the standard of
proof  required  by  the  Constitution,  we  balance:  (1)  “the  private
interests affected by the proceeding”; (2) “the risk of error created by
the  State’s  chosen  procedure”;  and  (3)  “the  countervailing
governmental interest supporting use of the challenged procedure.”
Santosky  v.  Kramer,  455  U.S.  745,  754  (1982)  (citing  Mathews  v.
Eldridge,  424  U.S.  319,  335  (1976)).  The  preponderance  standard
strikes the proper balance between these competing interests.
First,  physicians  have  an  important,  but  not  compelling,
property  interest  in  their  medical  licenses  and  a  liberty  interest  in
pursuing  their  chosen  profession.  See  Donk  v.  Miller,  365  F.3d  159,
163  (2d  Cir.  2004);  RRI  Realty  Corp.  v.  Inc.  Vill.  of  Southhampton,  870
F.2d  911,  917  n.4  (2d  Cir.  1989).  However,  if  a  physician  loses  his
license, he remains free to pursue other employment and otherwise
participate  in  life’s  activities.  For  this  reason,  we  find  a  physician’s
interest in his license to be less compelling than those interests that
the  Supreme  Court  has  determined  require  clear  and  convincing
proof  before  the  state  can  effect  a  deprivation.  Compare  Addington,
441  U.S.  at  433  (civil  commitment  proceedings  must  be  conducted
under  at  least  a  clear  and  convincing  standard),  with  Vance  v.
11  No. 14‐2154‐cv
Terrazas,  444  U.S.  252,  266  (1980)  (abandonment  of  citizenship
proceedings may be conducted under a preponderance standard).
Tsirelman  also  argues  that  a  physician’s  interest  in  a  fraud‐
based medical disciplinary hearing is more substantial than in other
disciplinary  proceedings  because  the  resulting  reputational  harm
can  extend  beyond  the  medical  field.  This  distinction  is
unpersuasive. A license revocation based on medical incompetence,
sexual  impropriety,  or  another  serious  charge  would  also  tend  to
taint a physician’s other future endeavors. In any event, even if we
accepted  Tsirelman’s  argument  that  physicians  have  a  greater
interest  in  fraud‐based  revocation  proceedings,  that  interest  still
does  not  rise  to  the  fundamental  level  that  requires  the  application
of a heightened standard of proof as a matter of federal due process.
See  Herman  &  MacLean  v.  Huddleston,  459  U.S.  375,  390  (1983)
(preponderance‐of‐the‐evidence standard applied in securities‐fraud
case despite “the risk of opprobrium that may result from a finding
of fraudulent conduct”).
Second,  the  preponderance  standard  “fairly  distributes  the
risk of error” between the state and the physician. Santosky, 455 U.S.
at  765.  The  corresponding  consequences  of  error  to  the  physician
and  the  state  in  a  fraud‐based  license  revocation  are  roughly
equivalent. If a doctor’s license is erroneously revoked, he should be,
but  is  not,  allowed  to  practice  medicine.  If  a  doctor’s  license  is
12  No. 14‐2154‐cv
erroneously  maintained,  he  should  not  be,  but  is,  allowed  to
continue  to  practice.  Thus,  the  “social  disutility”  of  each  potential
outcome is about the same, and it is not in general more serious for a
license  to  be  erroneously  revoked  than  to  be  erroneously
maintained.  See  In  re  Winship,  397  U.S.  358,  371  (1970)  (Harlan,  J.,
concurring).
Third, the countervailing governmental interest is strong. The
State,  on  behalf  of  the  public,  has  a  substantial  interest  in  revoking
the licenses of doctors who engage in fraud or are otherwise found
to be unfit to practice medicine. See Doe v. Connecticut, 75 F.3d 81, 85
(2d  Cir.  1996)  (per  curiam).  Although  he  recognizes  this  interest,
Tsirelman  argues  that  fraud‐based  revocations  do  not  further  it
because  they  do  not  target  physicians  providing  substandard  care.
But Tsirelman’s conception focuses on only one of the State’s many
healthcare  interests.  New  York  has  an  interest  in  ensuring  that  its
citizens receive adequate care and that they have access to that care.
Fraudulent  insurance  claims  drive  up  the  costs  of  health  insurance
for  everyone,  making  it  difficult  for  some  New  Yorkers  to  afford
quality healthcare, and thus limiting their access to care. Moreover,
as a major consumer of healthcare through the insurance programs
operated  by  the  State,  New  York  has  a  direct  interest  in  affordable
medical care.
13  No. 14‐2154‐cv
In  sum,  while  we  acknowledge  a  physician’s  interest  in
maintaining  his  license,  the  State  has  at  least  as  substantial  an
interest  in  protecting  the  public,  and  the  cost  of  error  is  about  the
same.  Thus,  we  find  no  constitutional  basis  for  exempting  fraud‐
based medical disciplinary proceedings from the traditional powers
of  state  legislatures  to  prescribe  standards  of  proof  in  state
proceedings.4  See  Vance,  444  U.S.  at  265;  see  also  In  re  Friedman,  51
F.3d  20,  22  (2d  Cir.  1995)  (holding  that  a  federal  court  may
constitutionally  impose  reciprocal  attorney  discipline  based  on  an
underlying  state  disciplinary  proceeding  conducted  under  the
preponderance‐of‐the‐evidence  standard).  Accordingly,  we  affirm
the  district  court’s  dismissal  of  Tsirelman’s  facial  challenge  to  the
State’s  use  of  the  preponderance  standard  in  fraud‐based  medical
disciplinary proceedings.5
We recognize that this conclusion conflicts with the conclusions of the
4
supreme  courts  of  Oklahoma,  Washington,  and  Wyoming.  See  Johnson  v.
Bd.  of  Governors  of  Registered  Dentists,  913  P.2d  1339,  1347  (Okla.  1996);
Nguyen  v.  State,  29  P.3d  689,  697  (Wash.  2001);  Painter  v.  Abels,  998  P.2d
931,  940‐41  (Wyo.  2000).  In  so  holding,  the  Oklahoma  and  Wyoming
Supreme  Courts  explicitly  recognized  that  their  state  constitutions  can
afford  greater  due  process  safeguards  than  the  Federal  Constitution.
Johnson, 913 P.2d at 1346; Painter, 998 P.2d at 941.
5 We have also considered Tsirelman’s facial and as‐applied challenges
to  the  absence  of  formal  rules  of  evidence  and  find  them  to  be  without
merit.  “[P]rocedural  due  process  does  not  require  rigid  adherence  to
technical  evidentiary  rules  in  administrative  hearings,  as  long  as  the
evidence introduced is reliable.” United States v. Intʹl Bhd. of Teamsters, 941
F.2d  1292,  1298  (2d  Cir.  1991).  There  is  no  support  for  the  inference,
14  No. 14‐2154‐cv
b. As‐Applied Challenge
Finally,  we  turn  to  Tsirelman’s  claim  that,  even  if  use  of  the
preponderance‐of‐the‐evidence  standard  is  not  on  its  face
unconstitutional, its use in this case violated due process as applied
to  him  because  of  the  limited  evidence  from  which  the  Hearing
Committee could infer fraudulent intent.
Tsirelman’s  as‐applied  challenge  requires  us  to  consider  the
particular  facts  of  his  case  to  determine  whether  the  application  of
the  preponderance  standard,  although  constitutional  on  its  face,
deprived him of a protected right. See, e.g., Field Day, LLC v. Cty. of
Suffolk, 463 F.3d 167, 174 (2d Cir. 2006).
Tsirelman’s  hearing  did  not  deviate  from  normal  hearing
procedures  in  any  material  respect.  In  any  event,  the  details  of  the
necessary  to  Tsirelman’s  position,  that  evidence  of  fraud  in  medical
disciplinary  hearings  will  necessarily  be  unreliable  unless  governed  by
formal  rules  of  evidence.  See  United  States  v.  Salerno,  481  U.S.  739,  745
(1987) (to sustain a facial challenge, “the challenger must establish that no
set of circumstances exists under which the Act would be valid.”).
Likewise, Tsirelman has failed to allege any facts suggesting the lack of
formal  rules  of  evidence  resulted  in  an  as‐applied  due  process  violation.
The  Hearing  Committee  expressly  acknowledged  certain  gaps  in  the
evidentiary record and afforded Tsirelman the benefit of the doubt on any
claims  as  to  which  “there  was  even  a  slight  possibility”  that  additional
information might have bolstered his position. In re Tsirelman, No. 07‐269,
at  41,  J.A.  232.  And,  as  noted  above,  the  Appellate  Division  annulled  an
entire  subset  of  charges  for  which  it  concluded  that  additional  evidence
might have proven exculpatory.
15  No. 14‐2154‐cv
hearing  show  that  application  of  the  preponderance  standard  did
not  deprive  Tsirelman  of  due  process  because  it  did  not
unacceptably  increase  the  risk  of  error.  As  the  Appellate  Division
has  already  concluded,  there  was  ample  evidence  from  which  the
Hearing  Committee  could  infer  Tsirelman’s  fraudulent  intent,
including  discrepancies  between  patient  medical  records  and  the
bills LaMed submitted to insurers, as well as Tsirelman’s “complete
lack” of credible testimony. Tsirelman v. Daines, 876 N.Y.S.2d at 239.
Tsirelman also availed himself of the robust procedures permitted in
New  York’s  disciplinary  hearings,  including  representation  by
counsel,  presentation  of  evidence,  witness  testimony,  and  cross‐
examination  of  the  State’s  witnesses.  Finally,  Tsirelman  obtained
review  of  the  Hearing  Committee’s  determination  in  an  Article  78
proceeding.
In sum, there is nothing exceptional about Tsirelman’s hearing
that  rendered  the  Hearing  Committee’s  use  of  the  preponderance
standard  unconstitutional  as  applied  to  Tsirelman.  In  essence,
Tsirelman  asks  us  to  reevaluate  the  Hearing  Committee’s  findings,
but  due  process  guarantees  only  a  fair  hearing,  which  Tsirelman
received in full. See Conopco, Inc. v. Roll Int’l, 231 F.3d 82, 88 (2d Cir.
2000).  Accordingly,  the  district  court’s  dismissal  of  Tsirelman’s  as‐
applied challenge is affirmed.
16  No. 14‐2154‐cv
CONCLUSION
For the foregoing reasons, the judgment is AFFIRMED.